Como fica o tratamento para Hepatite C com os Inibidores de Protease?

http://www.jornaldaorla.com.br/materias/7955-jeova-pessin-aponta-os-novos-metodos-para-o-tratamento-de-hepatites-virais/

MENSAGEM DO DR. EVALDO STANISLAU AFFONSO DE ARAÚJO Quem deve usar os Inibidores de Protease do VHC?

Implicações e reflexões sobre um dilema moral e médico: tempo importa!

Caros, acabo de chegar de Seattle onde participei do 18º Simpósio Internacional de Hepatite C e Vírus Associados. Com a cabeça ainda cheia de novidades, ao desembarcar, soube que meu primeiro paciente foi contemplado judicialmente com o acesso ao Inibidor de Protease para o VHC. Trata-se de uma paciente virgem de terapia e cirrótica na faixa dos 50 anos de idade. Se estou feliz? Não. Estou preocupado.

Em quase 20 anos de convivência profissional com a hepatite C, dos quais mais de 12 na militância do Movimento Social, pude observar todo o histórico da evolução da doença e sua terapia. Lembro-me claramente da primeira prescrição de interferon alfa que fiz, ainda como residente no HC-FMUSP. O que mais me marcou foi recorrer ao meu R2 (um ótimo residente, por sinal) e perguntar como o interferon atuava. E ele deu uma “enrolada” para disfarçar seu desconhecimento. Coitado, naquela altura, ninguém sabia direito (e até hoje estamos aprendendo).

Depois me lembro claramente da luta pela incorporação da ribavirina. Nessa altura já tinha o Jeová (do Grupo Esperança) como meu parceiro de briga. E aí, um intervalo até a chegada, em 2002, dos interferons peguilados. Com as ONGs mais organizadas (até realizamos o Primeiro ENONG em Santos) e com a mobilização de todos o Brasil rapidamente incorporou a nova terapia. E logo percebemos que estávamos muito distante do ideal. As taxas de resposta em “vida real” foram ainda menores que as já modestas, obtidas em Estudos Clínicos para o registro dos novos medicamentos. Bom, agora vivemos nova mudança. Não apenas a evolução da terapia mas, a mudança de como essa terapia será feita! Sim, passamos da terapia indireta (onde o interferon e a ribavirina por meio dos mecanismos do paciente atacavam o VHC) para a terapia DIRETA (onde os medicamentos atacam diretamente o VHC). Melhoramos a resposta a níveis que tornaram obrigatória a inclusão desses medicamentos na terapia padrão da hepatite C causada pelo genótipo 1. Recentemente a AASLD divulgou novíssimas diretrizes com tal recomendação.

Pois bem, a terapia avançou. Melhorou a taxa de resposta, encurtará a duração da terapia para provavelmente mais da metade dos pacientes, porém ainda com muitos obstáculos. O principal, mais relevante que a toxicidade, em minha análise, é a enorme gama de interações medicamentosas. Entre elas com drogas anti-rejeição o que inviabiliza a terapia para pacientes recidivantes da infecção (o que é regra) após o transplante de fígado. Outra importante interação é com drogas do dia-a-dia (controle de dislipidemia, hipertensão, ansiolíticos, etc). Isso é ainda mais relevante pois sabidamente a hepatite C incide em uma faixa etária da população em que a presença de outras doenças, além da hepatite C, próprias do envelhecimento, é marcante. E aí, entramos no campo do manuseio dos eventos adversos da terapia, nos complexos esquemas posológicos e nas restrições, ou melhor, “adições”, dietéticas às quais os pacientes deverão submeter-se. Sim, os esquemas prevêem tomada (só dos IPs) de 6 a 12 cápsulas ao dia, a cada 8 horas, além da ribavirina, do Interferon Peguilado e das medicações de uso contínuo (eventualmente adaptadas pelas interações já citadas) e/ou necessárias para controle dos eventos adversos. Além disso, se temos esquemas com menos comprimidos ou mais curtos, esses vem acompanhados com adições dietéticas complexas. A saber, meia hora antes da ingesta dos comprimidos uma refeição hipercalórica e gordurosa. Portanto, a vida real não será fácil e a adesão à terapia, além disso, será crítica.

Bem, do lado do médico, restará ainda a preocupação de monitorar de forma efetiva a eficácia da terapia. Isso significa acesso a exames sensíveis e com resultado em tempo que permita conduzir a terapia (terapia guiada por resposta agora será mandatória). Significa ainda INTERROMPER a terapia quando observarmos que a detecção de vírus em determinados momentos representa uma inaceitável pressão seletiva que vai gerar mais e mais resistência. Isso não só representa a falência da terapia atual como também o comprometimento da terapia futura!

Por tudo isso, não estou tranqüilo. Estou confiante, é diferente. E estou certo de que agora temos algo melhor a ofertar. Entretanto esse “melhor” demanda trabalho árduo, educação médica e dos pacientes. E exige PRIORIDADE.

A prioridade um é criar uma regra. Quem tratar? Não restam dúvidas acerca de quem tem doença hepática mais avançada, ou seja, pacientes com fibrose grau 3 e 4. Pacientes com menor grau de fibrose, porém com sinais clínicos, histológicos ou laboratoriais de que poderão progredir, também devem ser considerados para terapia. Seguramente, pacientes com menos de 40 anos e doença hepática leve, podem e devem, ser monitorados para terapia futura ou usar terapia dupla, interferon peguilado com ribavirina.

Porém, a outra prioridade não é a prioridade dois e, sim, a PRIORIDADE MÁXIMA. DETECÇÃO, ESTADIAMENTO E MELHOR DECISÃO TERAPÊUTICA! Eu venho dizendo ao longo dos anos que a História Natural da hepatite C (ou seja, como se comporta a progressão da doença), é uma aliada do gestor, porque lenta (décadas para evoluir). Ou seja, ela permitia ao mesmo, ações de planejamento, pesquisa epidemiológica e estruturação. Pois bem, NÃO É MAIS! Hoje o que vemos em nossas unidades de assistência é um número crescente de pessoas com doença hepática avançada e suas complicações. Um acréscimo na demanda por transplante de fígado. E, um aumento nas mortes por doença hepática secundária a hepatite C, quer seja notificada, não notificada e, sequer, diagnosticada...

Portanto, o elevado número de cirróticos batendo à nossa porta faz com que o tempo de planejar seja substituído pelo tempo de AGIR! Menos retórica, mais ação. Acima de tudo, PRIORIDADE.

O universo de infectados ainda não diagnosticados é muito grande. Talvez cerca de 40% desses já sejam cirróticos. O número de tratados é desprezível. A Rede Assistencial ainda é muito frágil. O acesso à terapia, desigual. E, o pior, a faixa etária mais acometida está acima dos 50 anos, ou seja, burocratizar a incorporação de avanços terapêuticos e diagnósticos e não priorizar (de verdade, não apenas na retórica) a estruturação de uma EFETIVA REDE de assistência e prevenção, é condenar uma geração de infectados à morte. A janela terapêutica desses pacientes mais velhos (e por conseqüência, mais enfermos) é muito estreita. Cinco anos a mais de espera pode representar a diferença entre poder ser tratado ou perder essa oportunidade e, infelizmente, morrer (e de uma morte ainda assim, falemos friamente nos números, onerosa ao Sistema de Saúde).

Portanto, do ponto de vista ético, moral e, até, financeiro, olhar a questão da hepatite C fora do contexto das reais prioridades é um equívoco, literalmente, mortal.

Como resolvi eu resolvi meu problema? Aplicando esses conceitos de forma individual. A exemplo do que fizemos na época do interferon peguilado, quando uma paciente sob meus cuidados foi a primeira a utilizá-lo por meio da Justiça, assim procedi quanto aos Inibidores de Protease recém registrados ou em via de registro.

Não será para todos, não deverá ser banal. Mas, qualquer paciente sob risco de perder sua chance de ter uma terapia mais efetiva, qualquer paciente portador de doença avançada e, acima de tudo, sob o sólido embasamento das evidências científicas, deve ter acesso a via Judicial. Enquanto isso, que a Rede se estruture! Trabalho e faço votos para isso, mas individualmente a minha responsabilidade de cuidar, obriga-me a lançar mão desse recurso constitucional.

Feliz? Não. Preocupado? Sim. Mas, sobretudo, criando um caminho para que individualmente cada paciente e cada colega busque o melhor para seu paciente. O tempo importa! A vida não pode esperar.

Dr.Evaldo Stanislau Affonso de Araújo

Médico Infectologista, pesquisador e consultor na área de hepatites virais.

LIMINAR PARA O INIBIDOR DE PROTEASE

Diferente do Interferon e Ribavirina que são os medicamentos para a Hepatite C crônica, que atuam de forma indireta no combate ao VHC utilizando para isso os mecanismos do organismo do paciente, surgiu um novo medicamento que ataca diretamente o vírus impedindo sua replicação, bem como melhorando a resposta e encurtando o tempo de tratamento.

Aprovado e registrado pela ANVISA, o inibidor de protease Victrelis ainda não está inserido no Protocolo do SUS, e assim para a quase totalidade dos pacientes que estão recebendo a prescrição de seus médicos, inicia-se uma verdadeira agonia, pois o acesso ao mesmo torna-se proibitivo por tratar-se de um medicamento de alto custo, cuja aquisição mensal pode chegar a R$ 12,3 mil.

Sendo assim, a "luz no fim do túnel" para esses portadores do VHC, é a valia do direito constitucional, conseqüentemente o apelo à justiça, no anseio de contemplar a esperança de estagnar as graves formas evolutivas e naturais da enfermidade, mantendo uma relativa satisfatória qualidade de vida, quando não a própria vida.

Recebemos então a notícia da concessão da liminar de uma filiada de nossa entidade, que é a 1ª da Baixada Santista, e que salvo equivoco, também a 1ª do país, ratificada pelos Doutores Ever de Carvalho e Evaldo de Araújo, respectivamente advogado e médico dessa portadora crônica do VHC, quando aproveitamos para repassar as mensagens recebidas dos mesmos sobre o fato, que traz ainda no texto do Dr Evaldo, relevante reflexão sobre o tratamento da Hepatite C, e em especial à esse novo medicamento.

MENSAGEM DO DR. EVER FELÍCIO DE CARVALHO

Caro Jeová,

Tenho a lhe informar que no dia 13 de setembro de 2011 impetrei o primeiro Mandado de Segurança, objetivando compelir o Diretor Técnico do Departamento de Saúde DRS IV a fornecer o medicamento Boceprevir – Victrelis 200 mg, para uma portadora de Hepatite C, virgem de tratamento, genótipo 1, porém com cirrose hepática F4, sendo concedida a liminar pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara de Fazenda Pública da Comarca de Santos/SP, Dr. José Vitor Teixeira de Freitas, na mesma data, com fundamento no art. 196 da Constituição Federal.

Assim, a exemplo do que ocorreu no passado e enquanto o Governo não passar a distribuir o referido medicamento administrativamente, esperamos conseguir assegurar os tratamentos para todos os portadores de Hepatite C, que tenham prescrição e necessidade de se submeter a essa nova terapia que, segundo os estudos científicos publicados, aumenta significativamente as chances de cura desta silenciosa e perigosa enfermidade.

Atenciosamente,

Ever Felicio de Carvalho

Advogado

A importância do tratamento da hepatite B nos pacientes HBeAg negativos

Na hepatite B uma carga viral elevada indica progressão da doença e atividade do vírus atacando o fígado, sendo um prognostico de aumento da fibrose e de uma maior probabilidade de desenvolvimento de câncer no fígado. (Atenção: O mesmo conceito não pode ser aplicado na carga viral na hepatite C).

Um estudo com 203 pacientes com hepatite B e HBeAg negativos publicado no Journal of Viral Hepatitis, tomando como separação a carga viral acima ou abaixo de 20.000 UI/ml e o comportamento persistente da transaminase ALT (TGP), encontrou os seguintes resultados:

1 - Nos 55 pacientes que apresentavam carga viral acima de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente elevada, acima de 40 U/L, foi detectado que 72,7% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

2 - Em Nos 34 pacientes que apresentavam carga viral acima de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente normal, abaixo de 40 U/L, foi detectado que 52,9% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

3 - Nos 55 pacientes que apresentavam carga viral abaixo de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente elevada, acima de 40 U/L, foi detectado que 57,5% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

4 - Nos 55 pacientes que apresentavam carga viral abaixo de 20.000 UI/ml e a transaminase ALT (TGP) persistentemente normal, abaixo de 40 U/L, foi detectado que 18,9% dos pacientes apresentavam fibrose igual ou superior a F2 pela escala Metavir.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:

FM Sanai, A Helmy, KI Bzeizi, et al. Discriminant value of serum HBV DNA levels as predictors of liver fibrosis in chronic hepatitis B. Journal of Viral Hepatitis 18(7):e217-25 (abstract). July 2011.

Agencia de Noticias

Das Hepatites

Quanto custa tratar ou (des)tratar a hepatite C?

Nos últimos 12 anos cansei de ouvir que é financeiramente impossível a realização de uma grande campanha de detecção da hepatite C devido ao elevado custo do tratamento. Nunca considerei isso como uma resposta digna a nossa luta já que estamos tratando da maior epidemia que assola o país, atingindo aproximadamente 3,5 milhões de brasileiros. Considero que simplesmente o governo tenta empurrar o problema com a barriga, para que exploda após a próxima eleição, quando então a frente do ministério existirá outro partido político.

A progressão natural da doença é medida pelo dano que ocasiona ao fígado. São cinco estágios, o primeiro é um fígado normal, sem nenhum dano ou inflamação, um estágio para o qual não é recomendado tratamento já que o vírus da hepatite C consegue conviver amigavelmente em alguns indivíduos, mas quando a destruição do fígado atinge um nível moderado os consensos internacionais, e o brasileiro também, indicam que é necessário o tratamento para evitar que o indivíduo evolua para a cirrose ou o câncer de fígado. Neste ponto da progressão da doença se encontram atualmente aproximadamente a metade dos infectados.

O tratamento atual da hepatite C é realizado com combinação de 2 medicamentos, o interferon peguilado e a ribavirina, durante um período de seis ou doze meses, conforme o subtipo de vírus presente. No total, setenta e cinco por cento dos infectados necessitarão de 12 meses de tratamento, ao custo, se realizado de forma particular de setenta mil reais. O tratamento no SUS é muito mais barato para o governo, ficando em aproximadamente dezoito mil e setecentos reais.

Realmente, se o ministério da saúde tivesse que tratar o milhão e meio que hoje, se diagnosticados, necessitam de tratamento, deveria dispor de vinte e oito bilhões de reais, um valor absurdo, impossível de se colocar numa mesa de discussão. Mas convenhamos que não todos serão diagnosticados de uma só vez, levando anos e anos tal tarefa, por tanto, o gasto fica diluído com o correr dos anos.

Continuar com a política do avestruz, simplesmente ignorando o problema, não alertando a população parece ser a melhor política de alguns gestores da saúde, sempre escudados atrás da falta de semelhante verba. Mas será que realmente estão conseguindo alguma economia?

A progressão natural de doença mostra que 1 de cada 4 infectados chegará a desenvolver cirrose ou câncer de fígado numa idade entre 50 e 65 anos. Estamos então falando que até oitocentos mil brasileiros poderão estar em risco de vida nos próximos 10 ou 15 anos se não forem diagnosticados e tratados. Pior ainda, a idade media dos que morrem por culpa da hepatite C é de 57 anos, uma perda de 17 anos na expectativa de vida. Uma perda de 13.600.000 anos/vida na população brasileira.

Quanto representa isso na perda de capacidade produtiva, do não recolhimento de impostos devido à morte prematura e quantas pensões a união deverá pagar a quem perdeu seu parceiro? O calculo é impossível de ser feito, a maioria das maquinas de calcular não possuem dígitos suficientes.

Vamos então deixar de lado o custo social e calcular o custo para o SUS desses oitocentos mil casos de cirrose e câncer de fígado. Para não ser criticado estarei utilizando custos do próprio governo, encontrados facilmente no site do ministério da saúde a través do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do Sistema Público de Saúde - SUS, conhecida como SIGTAP/DATASUS.

A despesa anual que ocasiona ao SUS um infectado com hepatite C é de R$. 470,00 na fase da fibrose (pode durar 20 anos) e de R$. 346,00 na fase da cirrose, a qual pode durar cinco anos (sem considerar internações pelas descompensações da doença) . Ao aparecer o câncer no fígado o custo anual sobre para R$. 10.824,00 no primeiro ano e se controlado será de R$. 4.400,00 a cada ano subsequente. A próxima fase será o transplante de fígado, o qual custa R$. 68.803,00 no primeiro ano, seguido de um custo de manutenção de R$. 9.517,00 a cada ano de sobrevida.

O custo total por paciente não tratado que acabara transplantado durante aproximadamente trinta anos de atendimento médico e cuidados, chega aos R$ 203.180,00, dinheiro que somente será economizado se para sorte do sistema o paciente morre aos 56 anos de idade. Se os oitocentos mil chegam a precisar um transplante o sistema vai gastar 162 bilhões de reais, oito vezes mais que o gastaria tratando quem precisa.

Com o tratamento atual aproximadamente 55% conseguem a cura, evitando a progressão da doença para a cirrose e o câncer, os quais não precisaram de realizar um transplante.

Existem ainda boas notícias no horizonte com a chegada de novos medicamentos, já em registro no Brasil, que elevam a possibilidade de cura para oitenta por cento dos pacientes. Melhor ainda para os que não responderam a o tratamento atual, pois passam a ter verdadeira possibilidade de cura com um retratamento e incrivelmente a um custo por paciente curado menor que o retratamento com os medicamentos atualmente no SUS.

Gosto de números, em especial quando oficiais para que não sejam criticados ou desmerecidos, pois pela frieza deles dá para saber que é possível se cuidar dos infectados com hepatite C se realmente existir vontade politica de enfrentar o problema na atual gestão, sem querer passar a bola ou melhor dito a bomba, para quem ganhar a próxima eleição.

A nossa presidente Dilma sabe muito bem que tratar uma doença é importante para continuar em atividade produtiva. Não fosse o seu tratamento do câncer não estaria viva para poder realizar a importante faxina na corrupção, a qual custa para o governo e o povo brasileiro muito mais caro que qualquer tratamento no SUS.

Agencia de Notícias das Hepatites

Cura de Sócrates pode depender de transplante de fígado, dizem médicos

http://esporte.uol.com.br/futebol/ultimas-noticias/2011/08/23/cura-de-socrates-pode-depender-de-transplante-de-figado.htm

Saiba por que a hepatite C é tão perigosa

http://veja.abril.com.br/noticia/saude/saiba-por-que-a-hepatite-c-e-tao-perigosa#tabs

Todas as reportagens sobre Hepatites Virais com Dr Drauzio Varella no Fantástico

http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1668880-15605,00.html

http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1667650-15605,00.html

http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1668247-15607-431,00.html

Distância atrapalha controle das hepatites na Amazônia

http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1668880-15605,00.html

O custo e a fármaco economia com a introdução dos inibidores de proteases no tratamento da hepatite C

O custo de tratamento com os inibidores de proteases será o mesmo que o tratamento atual com interferon peguilado e ribavirina

Após o susto inicial com o preço dos inibidores de proteases "Victrelis" (boceprevir) e "Incivek" (telaprevir) é necessário fazer uma analise mais depurada e realista do verdadeiro custo efetividade e da fármaco economia com a introdução de tais medicamentos no tratamento do genótipo 1 da hepatite C.

Na aprovação pelo FDA foi divulgado que o preço de referencia nos Estados Unidos será de U$. 49.200.- (dólares) para o tratamento com o Incivek (telaprevir) e de U$. 48.400.- (dólares) para o tratamento com o Victrelis (boceprevir). A esse custo devemos ainda somar os custos com o interferon peguilado e a ribavirina, já que ambos os medicamentos devem ser utilizados conjuntamente, assim, o custo final do tratamento mais que dobra em relação ao custo atual.

Mas preço referencia ou preço de registro para venda na farmácia não é o preço a que realmente os medicamentos são vendidos.

Os hospitais de veteranos de guerra dos Estados Unidos já estão comprando os dois novos medicamentos e o preço é bem menor, conforme pode ser constatado em http://www.pbm.va.gov/DrugPharmaceuticalPrices.aspx . Vejamos quanto eles estão pagando:

- Incivek (telaprevir) 375 mg - U$. 36,828.- (dólares) para as 12 semanas de tratamento.

- Victrelis (boceprevir) 200 mcg - U$. 781.40.- (dólares) por semana de tratamento.

Certamente esses preços de referencia serão os mesmos na grande maioria dos países, os quais deverão seguir a metodologia adotada pela Organização das Nações Unidas - ONU, sobre o Preço Máximo de Venda de Medicamentos aos Governos.

No Brasil desde março de 2011 existe a Resolução nº 3, da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos do Ministério da Saúde pelo qual o governo compra os medicamentos aplicando o CAP - COEFICIENTE DE ADEQUAÇÃO DE PREÇOS ( http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/resolucao_cmed_03-2011.pdf ), metodologia adotada pela Organização das Nações Unidas - ONU, sobre o Preço Máximo de Venda de Medicamentos aos Governos, comprando por um preço 24,98% menor que o preço registrado. Assim, no Brasil (em outros países o percentual de desconto pode variar) os preços para o sistema público de saúde deverão ser os seguintes:

- Incivek (telaprevir) 375 mg - U$. 27,850.- (dólares) para as 12 semanas de tratamento.

- Victrelis (boceprevir) 200 mcg - U$. 590.87.- (dólares) por semana de tratamento

No Brasil o ministério da saúde paga aproximadamente U$. 240.- por ampola de interferon peguilado e U$. 0.3.- por cápsula de ribavirina, o que resulta num custo semanal de U$. 250.- por semana no tratamento atualmente oferecido no SUS.

Vamos então calcular como ficam os valores de tratamento e qual o custo efetividade, isto é o custo por paciente infectado com o genotipo 1 da hepatite C que resulte curado, pois é isso que interessa ao se aplicar recursos públicos na saúde. Para que o calculo possa ser aproveitado em outros países tudo estará sendo feito em dólares, utilizando o símbolo "U$.".

CALCULO DO CUSTO EM PACIENTES NUNCA ANTES TRATADOS - GENÓTIPO 1

1 - Tratamento atual com interferon peguilado e ribavirina:

- 100% utilizarão 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$.12,000.-

- 40% dos pacientes resultam curados.

- Custo atual por paciente curado de U$. 30,000.-

2 - Tratamento com Incivek (telaprevir), interferon peguilado e ribavirina:

- 50% utilizarão 12 semanas de Incivek (telaprevir) ao custo de U$. 27,850.- e 24 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 6,000 resultando o tratamento em U$. 33,850.-

- 50% utilizarão 12 semanas de Incivek (telaprevir) ao custo de U$. 27,850.- e 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$12,000.- resultando o tratamento em U$. 39,850.-

- Custo ponderado de U$. 36,850.-

- 70% dos pacientes resultam curados.

- Custo por paciente curado de U$. 52,642.-

3 - Tratamento com Victrelis (boceprevir), interferon peguilado e ribavirina:

- 20% serão tratados com interferon peguilado e ribavirina apenas, sem necessidade do Victrelis (boceprevir) porque apresentam a resposta virológica rápida após o "lead-in" , por isso tais pacientes resultam num custo de U$. 12,000.-

- 40% utilizarão 24 semanas de Victrelis (boceprevir) ao custo de U$. 14,181.- e 28 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 6,000.- resultando o tratamento em U$. 20,181.-

- 40% utilizarão 24 semanas de Victrelis (boceprevir) ao custo de U$. 14,181.- e 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 12,000.- resultando o tratamento em U$. 26,181.-

- Custo ponderado de U$. 20,946.-

- 70% dos pacientes resultam curados.

- Custo por paciente curado de U$. 29,923.-

4 - Conclusão no tratamento de pacientes nunca antes tratados:

Em pacientes nunca antes tratados que passam a receber o tratamento com os inibidores de proteases, fica evidente que a valores atuais do preço praticado dos novos medicamentos, o Victrelis (boceprevir) será para o sistema público de saúde mais custo efetivo que o tratamento com o Incivek (telaprevir). É possível curar os infectados com o Victrelis (boceprevir) gastando U$. 29,923.- ou gastando U$. 52,642.- se for utilizado o Incivek (telaprevir).

Mas o surpreendente é que o custo por paciente curado ao ser empregado o Victrelis (boceprevir) resulta num custo exatamente igual que o tratamento atual utilizando somente interferon peguilado e ribavirina.

CALCULO DO CUSTO EM PACIENTES NÃO-RESPONDEDORES E RECIDIVANTES A UM TRATAMENTO ANTERIOR - GENÓTIPO 1

1 - Retratamento atual com interferon peguilado e ribavirina:

- 100% utilizarão 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 12,000.-

- 20% dos pacientes resultam curados.

- Custo atual por paciente curado de U$. 60,000.-

2 - Retratamento com Incivek (telaprevir), interferon peguilado e ribavirina:

- 100% utilizarão 12 semanas de Incivek (telaprevir) ao custo de U$. 27,850.- e 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 12,000.- resultando o tratamento em U$. 39,850.-

- Custo ponderado de U$. 36,850.-

- 60% dos pacientes resultam curados.

- Custo por paciente curado de U$. 66,417.-

3 - Retratamento com Victrelis (boceprevir), interferon peguilado e ribavirina:

- 5% serão tratados com interferon peguilado e ribavirina apenas, sem necessidade do Victrelis (boceprevir) porque apresentam a resposta virológica rápida após o "lead-in" , por isso tais pacientes resultam num custo de U$. 12,000.-

- 45% utilizarão 32 semanas de Victrelis (boceprevir) ao custo de U$. 18,908.- e 36 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 9,000.- resultando o tratamento em U$. 27,908.-

- 50% utilizarão 44 semanas de Victrelis (boceprevir) ao custo de U$. 25,999.- e 48 semanas de interferon peguilado e ribavirina ao custo de U$. 12,000.- resultando o tratamento em U$. 37,999.-

- Custo ponderado de U$. 32,158.-

- 60% dos pacientes resultam curados.

- Custo por paciente curado de U$. 53,597.-

4 - Conclusão no retratamento de pacientes não-respondedores ou recidivantes a um tratamento anterior:

No retratamento de pacientes não-respondedores ou recidivantes a um tratamento anterior realizado com interferon peguilado e ribavirina que passam a receber um novo tratamento (retratamento) com os inibidores de proteases, também fica evidente que a valores atuais do preço praticado dos novos medicamentos, o Victrelis (boceprevir) será para o sistema público de saúde mais custo efetivo que o tratamento com o Incivek (telaprevir). É possível com o retratamento curar os infectados com o Victrelis (boceprevir) gastando U$. 53,597.- ou gastando U$. 66,417.- se for utilizado o Incivek (telaprevir).

Mas tal qual em pacientes que recebem o primeiro tratamento, também surpreende que o custo por paciente curado ao ser empregado o Victrelis (boceprevir) resulta num custo 10% menor que o tratamento atual utilizando somente interferon peguilado e ribavirina.

COMENTÁRIOS FINAIS:

Chegando a tais números, os quais revisei varias vezes para evitar qualquer erro de calculo, fiquei extremamente feliz, pois os governos não poderão alegar que aumenta o custo do tratamento, já que para gestores responsáveis o que interessa é conhecer o real custo-efetividade, tentando sempre curar o maior número possível de pacientes ao mesmo custo por caso definitivamente solucionado e, com isso evitar ter gastos muito superiores no futuro com o tratamento de casos de cirrose, câncer hepático e transplantes de fígado.

Durante dois anos achei que os pesquisadores do Victrelis (boceprevir) estariam dando um "tiro no pé" desde o ponto de vista do marketing, pois a necessidade de realizar o "lead-in" para saber a redução da carga viral na semana 4 do tratamento e conhecer a resistência do vírus ao interferon seria um fator complicador, mas devo dar a mão à palmatória e reconhecer que tal exame se torna fundamental, não somente para individualizar o tratamento para que cada paciente possa conseguir a maior possibilidade de cura no menor tempo de tratamento possível, mas o "lead-in" passa a ser a melhor arma para economizar recursos na saúde pública.

Finalmente, com a analise do custo-efetividade e da fármaco-economia no sistema público da saúde demonstrada na analise acima, acredito que não existirão barreiras para introdução dos inibidores de proteases no tratamento pelo SUS alegando que aumenta o custo do tratamento. Se assim procederem, à mesma analise será fundamental para que os que necessitem tratamento possam recorrer a Justiça e, Juiz algum ao ver que o custo do tratamento é igual com ou sem os novos medicamentos, certamente estará decidindo a favor do paciente, respeitando dessa forma a Constituição da Republica.

Agencia de Noticias das Hepatites

Matéria do Dr Drauzio Varella no Fantástico

http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1667650-15605,00.html

http://fantastico.globo.com/Jornalismo/FANT/0,,MUL1668247-15607-431,00.html

Fotos da testagem no Jardim Catarina

Uma bomba viral prestes a explodir no SUS

Nos últimos quatro anos o número de tratamentos para hepatite C no SUS ficou praticamente estagnado, atendendo uma media entre 10.000 e 11.000 pacientes a cada ano, número insignificante se considerarmos que para atender os aproximadamente 3,5 milhões de brasileiros infectados com hepatite C os quais se hipoteticamente fossem todos diagnosticados, pelo menos a metade deles apresentaria uma fibrose F2 e necessitariam tratamento imediato.

É urgentemente necessário se estabelecer uma estratégia de diagnostico e preparar uma infra-estrutura com capacidade de atendimento para tal demanda. Por exemplo, poderíamos calcular que seja possível nos próximos 10 anos diagnosticar a metade dos infectados com fibrose superior a F2, o que resultaria em aproximadamente 700.000 infectados e demandaria ao longo do tempo tratamento para 70.000 pacientes a cada ano.

Uma ação desse tipo nem deveria ser considerada da área da saúde e sim uma ação humanitária, pois evitaria conforme a historia natural da progressão da hepatite C a morte de aproximadamente 25% dos diagnosticados, representando 175.000 brasileiros salvos da morte.

O atual ministro da saúde sabe disso, a situação foi apresentada no mês de março e responsavelmente ficou de formar imediatamente um grupo de trabalho para elaborar um plano estratégico de enfrentamento das hepatites, lamentavelmente, passados 90 dias nenhuma providencia ainda foi tomada. Estamos sentados acima de uma bomba viral e o pavio está acesso!

Provavelmente pela magnitude do problema ou até pelo seu custo o desafio está sendo deixado para "explodir" no futuro. Uma morte causada pela hepatite não diagnosticada é silenciosa, não causa impacto nos jornais, não se transformando em um problema político. Dos 3,5 milhões de brasileiros infectados, se não diagnosticados e tratados, 25% deles poderão evoluir para uma cirrose ou um câncer na próxima década, mas como as quase 1 milhão de mortes serão anônimas e silenciosas os gestores da saúde provavelmente estejam estimando que não cause maior incômodo para a administração pública.

Saúde pública se faz para atender demanda e como não existe diagnostico o problema não aparece e por tanto não é necessária qualquer providencia. Dos 3,5 milhões de infectados 95% ainda não foram diagnosticados.

O tratamento atual consegue curar aproximadamente a metade dos pacientes. Desde 2002 o SUS forneceu tratamento gratuito a mais de 60.000 pacientes. A metade deles não obteve a cura e aguarda ansiosamente a chegada já em 2012 dos novos medicamentos que conseguem a cura de 75% dos tratados.

Esses 30.000 não respondedores ao tratamento realizado estarão seguramente batendo as portas do SUS nos próximos meses, se somando aos 11.000 novos pacientes que atualmente lotam totalmente a atual capacidade de atendimento. O caos no sistema está anunciado e não se observa qualquer movimento no ministério da saúde para enfrentar o desafio imediato.

Será difícil atender a demanda que será solicitada e o tratamento da hepatite C é complicado e será ainda mais complicado com os novos medicamentos, demandando maior tempo e atenção dos médicos com cada paciente.

Os novos medicamentos mudam totalmente o panorama da hepatite C por serem capazes de curar a maioria dos infectados. Infelizmente no Brasil, o avanço da medicina será prejudicado pela falta de infra-estrutura adequada, ocasionada pela falta de um plano estratégico para enfrentamento das hepatites.

Agência de Notícias das Hepatites

Prioridades X Necessidades????

Na saúde é sempre assim; inventam um termo ou jargão e vão passando adiante o acessório e esquecendo o principal: o cidadão. Todos nós cidadãos brasileiros, temos nossos direitos adquiridos na Constituição. Porém nossos direitos se perdem no vazio das Câmaras Municipais, Assembléias Legislativas, Câmara Federal e Senado (vazio de boa fé por parte dos nossos representantes eleitos).

O que é mais importante:

Uma sorologia para hiv e marcadores de hepatites virais para a gestante ou para uma pessoa aparentemente saudável que deseja realizar os testes?

Remédio para câncer para uma pessoa com CA ou remédio para hepatite c para um infectado?

Um ortopedista de plantão num hospital para uma pessoa com fratura, ou um oftalmo para o trabalhador com um corpo estranho na vista que pode lhe causar uma cegueira?

Vulnerabilidade, acesso, acolhimento e atores, são palavras bonitas porém inócuas diante da triste realidade que vemos e constatamos. Não é dinheiro que falta, (podemos ver no DNIT) são propósitos e transparência daqueles que foram eleitos por nós para legislar. Enquanto os desvios de dinheiro, corrupção e inoperância da máquina pública persistirem, haverá falta de medicamento, exames e morte; muita morte desnecessária de pequenos brasileiros, índios brasileiros, cidadãos brasileiros e imigrantes.

Enquanto debatemos estes importantes temas em nossos fóruns, as pessoas perdem a identidade nas macas dos hospitais em enfermarias (quando dão sorte), corredores, agonizam no asfalto, em seus lares e sofrem nas frias ruas embaixo das marquises. São tantos os tantos os problemas sociais que 100 páginas não seriam suficientes para elencar, e não há necessidade de nenhuma nova fórmula para resolver que a gente não conheça.

Cláudio Costa

Grupo Amarantes

Agora é Lei, antes de realizar qualquer transfusão exija o teste NAT

http://www.abrale.org.br/docs/nat/?__akacao=515731&__akcnt=cbbbde0c&__akvkey=c881&utm_source=akna&utm_medium=email&utm_campaign=11.07.18+Teste+NAT

MS muda o protocolo para tratamento da hepatite c

http://hepato.com/p_protocolos_consensos/protocolo_heptitec_final.pdf

O mito da mulher limpinha

CRISTIANE SEGATTO

É fácil pegar hepatite B e C na manicure. Por que não dá para confiar na esterilização feita nos salões de beleza

Repórter especial, faz parte da equipe de ÉPOCA desde o lançamento da revista, em 1998. Escreve sobre medicina há 15 anos e ganhou mais de 10 prêmios nacionais de jornalismo. Para falar com ela, o e-mail de contato é cristianes@edglobo.com.br

Nunca conheci uma mulher que não faça as unhas. O mercado profissional das manicures é curioso. Quando a economia vai bem, as plaquinhas que anunciam vagas se multiplicam pelas cidades – dos salões luxuosos às bibocas mais improvisadas. Quando a economia vai mal e o desemprego avança, as manicures são as últimas a sentir a crise. O salário delas passa a sustentar a família. Manicure não fica sem trabalho. É serviço de primeira necessidade – às vezes disputado no grito pelas clientes.

Se todas as mulheres e muitos homens frequentemente sofrem ferimentos provocados pelos alicates – os terríveis “bifes” – quem garante que não sairão do salão infectados por um vírus que pode ser fatal?

Ninguém garante. A existência de autoclaves e estufas nos salões não é garantia de coisa alguma. Foi o que descobri ao entrevistar a professora de enfermagem Andréia Schunck, do Hospital Emílio Ribas, em São Paulo.

Em seu doutorado, Andréia decidiu investigar de que forma as manicures contribuem para a disseminação das hepatites. Ninguém sabe ao certo quantos são os portadores dos vírus B e C no Brasil. Estima-se algo entre 1,5 milhão e 4 milhões. É gente demais.

Esses vírus provocam inflamação no fígado. São um gravíssimo problema de saúde, como contou o médico Drauzio Varella na coluna da semana passada. Drauzio vai levantar o assunto na nova série do Fantástico, que estreia no dia 17.

Os vírus podem danificar o fígado durante décadas sem dar o menor sinal. Quando o doente o descobre, já infectou várias outras pessoas por meio do contato com material perfurante ou nas relações sexuais. Muitas vezes a doença já chegou à fase de cirrose ou câncer. O único recurso passa a ser o transplante. Ele é disputado numa fila cruel, mais longa que a do coração e a dos rins. Grande parte dos pacientes morre antes de conseguir o órgão.

É chocante perceber que todo esse sofrimento poderia ser evitado se normas básicas de higiene fossem efetivamente cumpridas. Andréia visitou cem salões de beleza da capital paulista. Na periferia, no centro, nos shoppings, nos bairros nobres. A metodologia foi rígida. Para evitar qualquer viés que invalidasse os dados, pediu ao Datafolha que dividisse as regiões da cidade por amostragem. O instituto de pesquisa informava um ponto de referência em cada bairro. Uma banca de jornal, uma padaria, uma loja.

A partir dele, a missão de Andréia era caminhar aleatoriamente até encontrar o primeiro salão de beleza. Ao encontrá-lo, se apresentava e fazia a pesquisa. “No Brás, caminhei duas horas e meia até achar um salão. Durante toda a pesquisa emagreci 16 quilos”, diz ela. O esforço valeu a pena. Trata-se de um estudo inédito no mundo.

Andréia passava de seis a dez horas em cada salão. Entrevistava as manicures, observava como elas trabalham e colhia sangue para verificar se tinham o vírus da hepatite B ou C. Em TODOS os salões, encontrou práticas inadequadas.

As manicures não lavavam as mãos depois de atender cada cliente, não lavavam o material antes de colocá-lo no equipamento de esterilização, não usavam as autoclaves corretamente etc. Em um deles, as profissionais achavam que colocar os alicates no forninho elétrico seria suficiente. Tiravam pães de queijo da assadeira e colocavam os alicates no lugar. Inútil. O calor do forninho não é suficiente para matar os vírus.

Até nos salões mais badalados, frequentados por celebridades e divulgados como templos exclusivíssimos do luxo e da beleza, Andréia observou pelo menos um descuido capaz de permitir a transmissão dos vírus.

As manicures não têm noção do risco que correm. Podem pegar a doença das clientes caso se machuquem com o material usado.O mesmo pode acontecer se fizerem as próprias unhas com o material infectado pelas clientes. Andréia observou que essa é uma prática mais comum do que se imagina.

Num dos salões mais chiques de São Paulo, Andréia quis saber por que a manicure não usava luvas. A moça respondeu:

“Não tem perigo. Minhas clientes são limpinhas”.

Tentar adivinhar a condição de saúde de alguém pelas pistas sugeridas pela boa aparência e pela condição social privilegiada é uma tremenda bobagem. Passar a tarde no ofurô, entregar as chaves da BMW ao manobrista e desfilar uma Louis Vuitton por semana não torna ninguém imune aos vírus. Eles não fazem distinção entre os limpinhos e os sujinhos. Os vírus têm um único objetivo neste planeta: crescer e se multiplicar. Para cumprir essa missão com eficiência, é preciso infectar as pessoas sem matá-las rápido demais. Quanto mais tempo o hospedeiro sobreviver e espalhar a praga, mais descendentes os vírus colocarão no mundo.

É exatamente o que fazem os vírus da hepatite B e C. O vírus B é cem vezes mais infectante que o da aids. Tem a capacidade de permanecer vivo em superfícies por até sete dias. A pessoa infectada é capaz de viver décadas sem notá-lo. A mulher que contrai o vírus B na manicure pode transmiti-lo ao parceiro se não usar camisinha nas relações sexuais. A transmissão sexual do vírus C é controversa e rara, mas os especialistas dizem que ela também pode ocorrer. “Parece estar restrita a alguns grupos de risco com práticas sexuais anais e traumáticas”, diz Raymundo Paraná, presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Entre as manicures, a prevalência dos vírus da hepatite é maior que na população geral. Foi o que Andréia comprovou. Os exames de sangue demonstraram que 10% das profissionais entrevistadas estavam infectadas. O vírus B apareceu em 8% da amostra e o vírus C em 2%.

A forma mais segura de se proteger da doença é a vacinação. Existe vacina para o vírus B, mas não para o C. O SUS oferece a vacina contra hepatite B a grupos específicos (profissionais da saúde e do sexo, imunossuprimidos, coletores de lixo etc). As manicures fazem parte dessa lista, mas apenas 15% das mulheres entrevistadas por Andréia sabiam que tinham direito à vacina.

As manicures também tinham muitas dúvidas sobre a forma correta de higienizar o material. Para não correr risco de se infectar ou de infectar as clientes, a profissional precisa cumprir todos os passos a seguir. Na próxima vez em que for ao salão, observe se eles realmente foram cumpridos. É provável que você se assuste:

1) Antes de atender cada cliente, lavar as mãos ou usar álcool gel

2) Colocar as luvas. Usar um novo par a cada cliente

3) Usar lixa e palito descartáveis (um para cada cliente)

4) Abrir o pacote com o material esterilizado na frente da cliente

5) Usar uma toalha limpa ou descartável para cada cliente

6) Lavar os alicates, a espátula e outros instrumentos metálicos reutilizáveis com água, sabão e escova

7) Enxugar esse material com toalha limpa e colocá-lo no envelope especial para esterilização

8) Selar o envelope e colocá-lo na estufa ou na autoclave

9) A estufa não pode ser aberta durante a esterilização. Se uma manicure abrir a porta da estufa enquanto outra deixou o material lá dentro, a esterilização fica comprometida. É preciso manter a estufa funcionando durante uma hora ininterrupta, à temperatura de 170 graus

10) A autoclave é mais fácil de controlar porque funciona como uma panela de pressão. Basta colocar o envelope, fechá-la e esperar até o final da esterilização.

Se você gostou desses passos, espalhe o link e contribua para a saúde de todos. Outra opção é fazer um kit e levar o seu próprio material ao salão. Não basta levar apenas o alicate. “Levo acetona, esmalte, palito, espátula, alicate, tudo”, diz Andréia. Ela tem dois ou três alicates. Manda afiá-los nas mesmas casas especializadas onde as manicures compram o material de trabalho.

Neurose demais? Pode ser, mas estou convencida de que o sofrimento provocado pelos vírus da hepatite é infinitamente maior. “O erro de muitas mulheres é desvincular a saúde da beleza”, diz Andréia. “É importante cuidar da beleza. Mas com saúde”.

(Cristiane Segatto escreve às sextas-feiras)

E você? O que observa nos salões de beleza? Como se protege? Conte pra gente. Queremos ouvir sua história.

Hepatite B - O vírus sem charme

http://revistaepoca.globo.com/Revista/Epoca/0,,EMI243700-15230,00.html

Claudio Costa

Grupo Amarantes

Lei de Hepatites Virais no Município de São Gonçalo

EMENTA: FICA O PODER EXECUTIVO AUTORIZADO A ESTABELECER

NO MUNICÍPIO O .PROGRAMA DE PREVENÇÃO DA HEPATITE TIPO C...

A PREFEITA DO MUNICÍPIO DE SÃO GONÇALO:

Lei 049/2005

Faço saber que a CÂMARA MUNICIPAL DE SÃO GONÇALO aprovou e EU sanciono a seguinte Lei:

Art. 1º Fica o Poder Executivo autorizado a estabelecer no Município o Programa de Prevenção da Hepatite tipo C

Art. 2º O Programa de Prevenção e Controle da Hepatite .C. tem por objetivo:

I . desenvolver ações voltadas à prevenção, diagnóstico e controle da hepatite .C. a vigilância epidemiológica e sanitária e o acompanhamento e tratamento dos portadores do vírus;

II . ampliar o acesso aos serviços de saúde e incrementara qualidade do atendimento e sua oferta; e

III . organizar, regulamentar, acompanhar e avaliar as ações de saúde voltadas ao controle da hepatite .C..

Art. 3º O Programa de Prevenção e Controle da Hepatite .C. constará de:

I . prestação de atenção básica de saúde aos portadores de hepatite .C., e criação de assistência ambulatória e hospitalar de média complexidade;

II . criação de Centros de Referência em Assistência aos Portadores da Hepatite .C.;

III . monitoração do desempenho do Programa;

IV . realização de capacitação de recursos humanos nas áreas de prevenção, vigilância e assistência dos portadores;

V . criação e manutenção de bancos de dados;

VI . promoção de campanha junto ao público das formas de contaminação sintomas e tratamentos da doença; e

VII . combate a toda forma de discriminação.

Art. 4º VETADO.

Art. 5º Na execução do Programa, o Município contar á com o assessoramento de Grupo Técnico que se encarregará da atualização dos assuntos técnicos e científicos envolvidos na apreciação das recomendações e da elaboração das normas técnicas dos planos operacionais e dos protocolos de diagnósticos, tratamento e acompanhamento da hepatite .C., e ainda na avaliação epidemiológica desta hepatite.

Art. 6º Fica instituído o Dia Municipal de luta contra a hepatite .C., que será comemorado no terceiro domingo do mês de maio de cada ano.

Art. 7º As despesas decorrentes desta Lei correrão à conta das dotações orçamentárias próprias ficando o Poder Executivo autorizado a abrir crédito suplementar, se necessário.

Art. 8º Esta Lei entrará em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

São Gonçalo, 22 de outubro de 2005.

Mulheres com hepatite B podem amamentar seus filhos

A revista "Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine" publica uma meta-análise de dez pesquisas realizadas na China e publicadas entre os anos de 1990 e 2010 nas revistas MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, National Science Digital Library, e China Biological Medicine Database, chegando a conclusão que uma mulher infectada com hepatite B pode amamentar seu filho se no momento do nascimento a criança recebeu a imunoprofilaxia adequada, com a aplicação das doses da vacina da hepatite B e a administração de imunoglobulina.

O objetivo da meta-análise era encontrar uma resposta sobre a possibilidade de transmissão vertical, da mãe infectada para o filho na amamentação, uma possível via de transmissão, porem desconhecida.

Foram incluídas dez publicações com o estudo de 1.343 nascimentos de mães infectadas com hepatite B, das quais, 637 crianças receberam a amamentação e 706 não.

No nascimento todas as crianças tinham recebido as medidas recomendadas de prevenção para evitar a transmissão vertical, tanto as doses da vacina como a administração de imunoglobulina.

Ao completar um ano de idade foi comprovado que 31 das 637 crianças amamentadas pelas mães se encontravam infectadas com hepatite B e no grupo que não recebeu amamentação, das 706 crianças, 33 delas estavam infectadas com a hepatite B.

Nenhum evento adverso ou colateral foi observado nas crianças que receberam amamentação.

Os autores explicam que são necessários mais estudos, mas os resultados encontrados são muito valiosos, especialmente nas áreas onde existe alta prevalência de hepatite, como Índia, China e o Sudeste da Ásia. Recomendam ainda a amamentação por se tratar de uma importante fonte nutricional para as crianças, superior a qualquer outro tipo de alimentação. A amamentação deve ser evitada se as mães apresentam lesões nos peitos que estejam provocando sangramento.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:

Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus - A Meta-analysis and Systematic Review - Zhongjie Shi, MD; Yuebo Yang, MD; Hao Wang, MD; Lin Ma, MD; Ann Schreiber, BSN; Xiaomao Li, MD; Wenjing Sun, MD; Xuan Zhao, RN; Xu Yang, MD; Liran Zhang, MD; Wenli Lu, MD; Jin Teng, MD; Yufang An, MD - Arch Pediatr Adolesc Med. Published online May 2, 2011. doi:10.1001/archpediatrics.2011.72

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