Diagnostico: hepatite C! Qual o meu futuro?

Essa e a pergunta que mais freqüentemente recibo por quem acaba de ser diagnosticado com a hepatite C. Quando e recebido o diagnostico a maioria das pessoas somente sabe que o vírus da hepatite danifica o fígado e que pode levar a cirrose, a um câncer hepático e a morte, mas praticamente ninguém sabe se isso acontecerá com ele, como isso acontece, quanto tempo pode levar essa progressão.Lamentavelmente não existem formulas matemáticas para calcular como a doença poderá avançar para cada uma das suas fases de ataque ao fígado. O que estatisticamente é conhecido e que um em cada quatro infectados com a hepatite C apresentam um dano progressivo, grupo esse que necessita de tratamento imediato. O médico poderá "estimar" um prognostico individual para cada paciente baseado em estudos de grandes grupos de pacientes. Existem estudos "retrospectivos" os quais correlacionam o estagio atual do fígado do paciente com o que foi encontrado quando o mesmo foi diagnosticado com hepatite C. O problema neste grupo de pacientes e que muitos passam a ser avaliados quando por apresentarem sintomas a infecção e diagnosticada, mas não existem dados que possam informar o tempo de infecção anterior ao diagnostico. Outros estudos são realizados na forma "prospectiva", isso é, acompanham o paciente desde o momento da infecção. Estes grupos incluem pacientes que receberam uma transfusão de sangue, se estimando que essa possa ser a fonte da infecção e por tanto e possível se calcular o tempo transcorrido e as alterações acontecidas no fígado nesse período. Atualmente surgem estudos combinados, trabalhando de forma retrospectiva e prospectiva . Os pacientes incluídos nesses grupos são aqueles em que é possível se identificar a fonte e data da infecção e então passam a ser acompanhados prospectivamente. Os dados desta forma de estudos serão de muita importância para poder se saber a verdadeira historia natural da progressão da hepatite C no ser humano. A progressão da hepatite C não e simples de ser calculada, mas os diversos estudos já publicados mostram que após a infecção, em 25% dos infectados a fibrose leve ou moderada leva entre 10 e 14 anos para aparecer. A cirrose aparece após 20 anos a infecção e o câncer aparece em media aos 28 anos de ter acontecido a infecção. Mas são muitos os fatores que alteram essa estatística. Um número significativo pode chegar a um quadro de cirrose entre 10 e 15 anos após a infecção. A idade do individuo e o consumo de bebidas alcoólicas acelera a progressão. Pessoas mais velhas apresentam progressão mais acelerada que pessoas jovens ou de media idade. A co-infecção com a hepatite B acelera o dano hepático, já em relação a co-infecção com o HIV existem controvérsias se o mesmo influi na progressão da fibrose, faltando provas conclusivas. Embora muitos infectados não apresentam nenhum sintoma, as transaminases sempre se encontram em níveis normais e a biopsia mostra uma fibrose inicial ou moderada, isso não significa que não estão sendo atacados. Este grupo simplesmente progride mais lentamente. Após o contagio com a hepatite C aparece a inflamação do fígado, uma reação normal quando as células hepáticas tentam combater a infecção. Nesta fase o individuo pode sentir um incomodo do lado direito superior do abdome, já que o fígado se encontra aumentado de tamanho e encosta na parede do abdome. Um bom médico ao apalpar o fígado vai notar ele aumentado de tamanho e também, pela ultrassonografia poderá se verificar o tamanho aumentado. O fígado inflamado por muito tempo (meses ou anos conforme a progressão da doença em cada individuo) acabará formando cicatrizes que num primeiro estagio e chamada de fibroses. A medida que aumenta o grau de fibrose partes saudáveis do fígado começam a ser prejudicadas, causando uma diminuição da função hepática. Se o tratamento consegue eliminar o vírus a fibrose poderá, lentamente, se regenerar, se observando uma regressão progressiva no grau de fibrose. Permanecendo a inflamação por muitos anos o grau de fibrose continuará a progredir, chegando a seu estagio máximo de cicatrização quando então estaremos na presença da cirroses. Neste ponto as áreas afetadas se encontram praticamente em todo o fígado, dificultando o fluxo do sangue e prejudicando amplamente a função hepática. Na fase da cirrose o fígado luta incansavelmente para executar seu trabalho de metabolizar alimentos e transformar as toxinas, mas devido ao dano existente se transforma em um ambiente ideal para a mutação de células, o que pode acelerar o aparecimento do câncer no fígado. A fase terminal de um fígado e quando o mesmo não consegue mais trabalhar, considerando então um quadro de insuficiência hepática, momento em que será necessário o transplante de fígado para evitar a morte do paciente. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:- Ryder, SD, MD, Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study, Gut, 2004.- www.brown.edu, Hepatitis C: Epidemiology, Brown University, 2008.- www.medpagetoday.com, Mortality from Hepatitis C-Related Disease at Near-Record High, Michael Smith, MedPage Today LLC, March 2008.

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo

Tópicos rápidos na Hepatite B

Como prevenir, como diagnosticar, quando começar o tratamento, o que usar, e quando pararA hepatite B é uma DST - Doença Sexualmente Transmissível de fácil contagio, com uma facilidade de transmissão até 100 vezes maior que a AIDS. Também pode ser transmitida pela utilização de instrumentos contaminados com sangue, como materiais de manicure, de pedicure, de barbeiros, de tatuagens, por perfurações de piercings ou ao realizar tratamentos de acupuntura compartilhando as agulhas não descartáveis e até no dentista que não esteriliza corretamente os instrumentos. Durante o parto se a mãe é portadora da hepatite B. A hepatite B não é transmitida por alimentos ou água, nem pelo contato casual. O vírus da hepatite B sobrevive até sete dias numa gota de sangue fora do organismo.1 - COMO PREVENIR:Existe vacina para prevenir a hepatite B, motivo pelo qual é inconcebível que o número de infectados esteja aumentando. A vacinação é obrigatória nas crianças, nas primeiras horas após o parto. A vacina é aplicada gratuitamente nos postos de saúde para pessoas até 19 anos de idade e, para pessoas que profissionalmente estão expostos a sangue. São necessárias três doses para conseguir proteção. 2 - DIAGNOSTICO:O diagnóstico da hepatite B é complicado, devido à dificuldade em determinar a gravidade da infecção e somente médicos com conhecimento da doença conseguem com certeza um diagnostico correto. O diagnostico completo e realizado mediante a combinação de detecção de dois antígenos virais (HBsAg e HBeAg) e de quatro anticorpos diferentes contra componentes virais (Anti HBs, Anti HBc, Anti HBc IgM e anti HBe). De posse desses resultados o médico poderá saber se a doença se encontra na fase crônica ou aguda, além de fornecer informação prognostica em relação à cura e gravidade da infecção. A detecção da proteína de superfície do vírus B (HBsAg) mostra sempre a presença de viremia, mas isoladamente não consegue diferenciar a doença aguda da doença crônica, sendo necessário inicialmente se realizar conjuntamente o ANTI-HBc-total. Mediante esses dois resultados o médico saberá se o paciente foi vacinado, se teve contato com a hepatite B e curou de forma espontânea ou se serão necessários outros exames para determinar a fase da doença. 3 - QUANDO COMEÇAR O TRATAMENTO:O tratamento é indicado em pacientes com doença hepática (danos no fígado) ativa ou avançada, com risco de desenvolver cirrose ou câncer no fígado, ou com transaminases elevadas, fatores estes considerados como negativos em relação à progressão da doença e do câncer. Atualmente também e considerado a carga viral (HBV/DNA) já que comprovadamente a carga viral e um prognostico ruim na hepatite B. Pacientes sem indicação de tratamento devem ser acompanhados a cada seis meses, no máximo, para detectar alterações no seu quadro clinico. 4 - QUAL TRATAMENTO:A decisão de se utilizar no tratamento o Interferon alfa (convencional), o Interferon Peguilado, a Lamivudina, o Adefovir, o Entecavir ou o Tenofovir e muito critica, pois a escolha de uma das drogas como terapia inicial poderá, caso aconteça resistência do vírus, comprometer a utilização das outras no futuro devido a resistências cruzadas.Os interferons possuem a vantagem de serem utilizados por um período determinado (seis ou doze meses), porém são medicamentos injetáveis e com efeitos colaterais em alguns casos desagradáveis. Os outros medicamentos são todos orais, praticamente sem efeitos colaterais, mas em alguns casos será necessário seu uso continuo, até pelo resto de vida do paciente. 5 - QUANDO PARAR O TRATAMENTO:Quando empregado o interferon o tratamento e realizado por seis ou doze meses. Aproximadamente entre 20 e 30% dos tratados conseguem negativar. Os restantes deverão iniciar um tratamento com os medicamentos orais. Quando empregados os medicamentos orais Lamivudina, Adefovir, Entecavir ou Tenofovir a decisão de parar deve ser muito criteriosa por parte do médico, pois poderá acontecer a recidiva do vírus, uma "erupção" muito forte da doença e até a descompensação hepática do paciente. Portanto todos os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados após a retirada dos medicamentos. Não existem parâmetros muito claros em relação a quando interromper o tratamento, motivo pelo qual o tratamento da hepatite B somente deve ser realizado por infectologistas, hepatologistas ou gastroenterologistas que estejam muito familiarizados com a doença e com os últimos avanços científicos. Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:1 - AS Lok. Therapy of Hepatitis B - 13th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease (ISVHLD). Washington, DC. March 20-24, 2009. Abstract SP-18.2 - JH Hoofnagle, E Doo, TJ Liang, and others. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology 45: 1056-1075. 2007.3 - AS Lok and BJ McMahon. Chronic hepatitis B. Hepatology 45: 507-539. 2007.4 - European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 50(2): 227-242. February 2009.5 - JL Dienstag. Hepatitis B virus infection. New England Journal of Medicine 359: 1486-1500. 2008.

Carlos Varaldo
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Como proceder quando existe necessidade de uma ação judicial para conseguir o tratamento da hepatite B ou C?

O primeiro passo e solicitar o tratamento na esfera administrativa. Para tal deverá ser PROTOCOLADO na secretaria da saúde estadual ou municipal (se residir fora da capital) a correspondente solicitação.Na maioria dos estados será necessário apresentar tudo em 3 vias (copias Xerox) dos seguintes documentos:1 - Cartão do SUS;2 - Copia da identidade;3 - Copia do CPF;4 - Comprovante de residência;5 - carta endereçada ao secretário estadual ou municipal da saúde para que administrativamente e espontaneamente sejam fornecidos pelo SUS os medicamentos solicitados num prazo máximo de 30 dias, relacionando na mesma todos os documentos que estão sendo entregues acompanhando a solicitação;6 - Últimos exames exigidos pelo protocolo que comprovem a doença e a necessidade de tratamento (biopsia, PCR, genotipagem, hemograma, etc.).7 - Em caso de medicamentos aprovados pela ANVISA e ainda não constantes dos protocolos do SUS a receita do médico deve detalhar o histórico da doença e a justificativa para indicar o tratamento com tal medicamento já autorizado para comercialização no Brasil, sendo fundamental detalhar os riscos que podem advir para o paciente se não receber os medicamentos.O processo passará pelo exame de um grupo de profissionais da secretária da saúde para ver se o pedido e justificado clinicamente, não causará dano ao paciente ou se se trata de algo ineficaz ou supérfluo. IMPORTANTE: Ao entregar na secretaria da saúde todos os documentos acima solicite para que seja protocolado o recebimento nas copias que ficarão em seu poder. SITUAÇÕES ESPECIAIS: Pacientes de hepatite C que não apresentam o grau de fibrose F2 requerido no protocolo, ou outras situações como genótipos não beneficiados com o interferon peguilado no caso da hepatite C, retratamento, etc., devem colocar na requisição que amparados na justificativa do Item 9 do protocolo estão a procura do aumento da expectativa de vida, da melhoria na qualidade de vida, na redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante hepático e, na diminuição do risco de transmissão da doença. O Item 9 do protocolo diz: 9. Benefícios Esperados com o Tratamentoa) resposta virológica sustentada, definida pelo exame de HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) na semana 24 após o final do tratamento negativo;b) aumento da expectativa de vida;c) melhora da qualidade de vida;d) redução da probabilidade de evolução para insuficiência hepática terminal que necessite de transplante hepático; ee) diminuição do risco de transmissão da doença. PLANOS DE SAÚDE:O tratamento da hepatite C com interferon peguilado pode ser realizado pelos planos de saúde, todos eles. A ação judicial e mais fácil e rápida que a impetrada contra o estado, pois e uma ação requerida nos Juizados especiais (pequenas causas). O modelo de ação e o procedimento necessário e encontrado na seção AÇÕES JUDICIAIS da página do Grupo Otimismo ( www.hepato.com ) ou na página da AIGA, encontrada em www.aigabrasil.org Os pacientes de hepatite B podem ser divididos em duas categorias. Aqueles que tratados com interferon alfa (convencional) ao conseguiram negativar e os que tratados com lamivudina se encontram resistentes ao medicamento devem colocar isso na solicitação, informando (pelo médico) sobre a necessidade do Adefovir ou o Entecavir. Pacientes virgens de tratamento para hepatite B também podem requerer o Interferon Peguilado, Adefovir e o Entecavir como primeira opção terapêutica, devido às evidencias cientificas da superioridade desses medicamentos ainda não incluídos no protocolo de tratamento do SUS, o qual não é atualizado nos últimos sete anos. Todos esses medicamentos estão autorizados para uso e comercialização no Brasil pela ANVISA. Modelos de ações para cada tipo de medicamento utilizado no tratamento da hepatite B e, os procedimentos necessários, são encontrados na seção AÇÕES JUDICIAIS da página do Grupo Otimismo ( www.hepato.com ) ou na página da AIGA, encontrada em www.aigabrasil.org SEM RESPOSTA OU TRATAMENTO NEGADO:Passados 30 dias, sem obter resposta ou recebendo a negativa por parte de secretaria da saúde deverá ser procurada a esfera judicial para receber o tratamento, levando a copia protocolada na secretaria da saúde para comprovar o não recebimento do tratamento. Pessoas que podem comprovar mediante o recibo de salário (Holerite) que a renda e inferior a 3 salários mínimos podem conseguir assistência judiciária gratuita na Defensoria Pública ou no Ministério Público Estadual, ou ainda nos escritórios modelos de todas as faculdades de direito. Para aqueles que ganham acima de 3 salários mínimos, para ter a justiça gratuita deverão comprovar mediante documentos que o valor do tratamento comprometeria mais de um terço da sua renda, sendo em muitos casos conseguir a assistência gratuita nesses casos. Não conseguindo ou não se enquadrando na justiça gratuita será necessário o auxilio de um advogado particular. Para poder negociar um preço "camarada" você deve levar os modelos existentes na seção AÇÕES JUDICIAIS da nossa página, pois com isso estará facilitando o trabalho de pesquisa e redação. Ou indique para ele acessar o site Web onde são encontrados gratuitamente os diversos modelos na seção AÇÕES JUDICIAIS da página do Grupo Otimismo ( www.hepato.com ) ou na página da AIGA, encontrada em www.aigabrasil.org O advogado estará ingressando com uma ação solicitando a expedição de mandato via Liminar para que o Juiz conceda num prazo de 48 horas os medicamentos necessários, oficiando a secretaria desta decisão por não ter sido atendido o pedido administrativo realizado pelo paciente.

Carlos Varaldo
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Considerações sobre a biopsia do fígado

A biopsia hepática e um procedimento que não está isento de riscos (incluindo dor, sangramento e perfuração de outros órgãos) estando ainda sujeita a erros ocasionados quando o tamanho da amostra e insuficiente para analise ou por interpretação inadequada quando o laudo e realizado por um patologista com pouca experiência. Também, por se tratar de um procedimento cirúrgico causa muita ansiedade nos pacientes.

Varias pesquisas estão sendo realizadas para encontrar meios alternativos para determinar o grau de fibrose existente no fígado, mas até o momento os resultados apresentados somente são confiáveis nas duas extremidades da fibrose, determinando com segurança a fibrose mínima e a cirrose, não apresentando resultados úteis ou confiáveis quando os graus de fibrose se situam nas faixas intermediarias (F2 e F3 em especial).

Na Espanha era esperado um método utilizando a tomografia computarizada com um programa especifico do computador, mas passados seis meses do anunciado lançamento nada foi apresentado. Nos Estados Unido muito se falou sobre a Elastografia, a qual utilizando ultra-som de baixa freqüência e ondas elásticas mede a elasticidade do fígado. Os primeiros resultados eram alentadores, melhores que os outros métodos não invasivos, mas quando foi pesquisado em pacientes obesos os resultados eram alterados. Em pacientes com hepatite aguda a elastografia confundia a atividade necro inflamatória com a fibrose. Ante esses graves problemas o FDA não autorizou a aprovação do método.

Assim, apesar dos inconvenientes da biopsia ela continua sendo considerada o "padrão ouro" para definir o real estado em que se encontra o fígado. Por enquanto nada substitui a certeza que uma boa biopsia (interpretada por um bom patologista), pode oferecer.

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo